DRGs在沈阳市医保支付管理中的实施结果
作者：沈阳市社会医疗保险管理局 韩春丽 马凝
仅仅一年的时间，建立起DRGs数据质量控制专家队伍，将DRGs应用于医疗保险购买的医疗服务绩效评价，为实施按病种分组(DRGs)付费奠定了基础。
2016年初，沈阳医保完成全市2013-2015年住院病案信息共274万病例调取整理和入组工作。三年平均入组率94%，6家试点医院三年入组率平均达到96%。课题组从医疗服务能力、服务效率和安全质量三个维度进行评定，结果如下：
1.住院医疗服务能力
沈阳市近三年的DRG组共有688组，较北京少37组。从病例的平均技术难度看，全市2014年和2015年CMI(难度系数)相当，为1，较2013年(0.98)有所提高。按北京标准计算，沈阳市CMI在0.68-0.7，技术难度明显较北京低。从全市整体情况来看,无论是住院医疗服务范围还是技术难度均远低于北京全市水平。
2.服务效率
DRGs对于效率的评价指标主要有费用消耗指数和时间消耗指数。全市2013-2015年每年费用消耗指数分别为0.99、0.99、1.02，结合CMI变化，2015年费用消耗较2014年有所增加，提示2014年控费较好。
2014与2015年CMI均略高于2013年，结合DRG组数的增加，考虑一是增加了高权重组，二是原高权重组的例数比重增加，所以一定程度上反映了沈阳总体医疗水平逐年提高。2014年例均费用8853元，高于2013年(8586元/人次)，但费用消耗指数未变，说明在技术难度或病种复杂程度增加的基础上，费用的增长属于合理增长。这也充分展示了消耗指数与收治病种变化的内在关系，以及对相应总体数据变化评价的实际意义。2013-2015年每年的平均住院日分别为11.27天、10.71天、10.59天，与时间消耗指数(分别为1.05、0.99、0.97)同步变化，表现为逐年下降，提示总体服务效率逐年提高。
3.安全和质量
全市2013-2015年死亡率平均为0.94%，各风险组死亡率均在合理正常范围，低风险组和中低风险组死亡率各年变化不大，医疗安全总体稳定。
两周再住院率逐年明显增加，2013-2015年分别为1.77%、2.2%、2.88%，提示重复住院现象逐年加重。在CMI较为稳定的前提下，中高风险组和高风险组死亡率为下降趋势时，为重复住院现象加重提供间接指标，存在由于病种治疗难度高或疾病复杂而产生高费用进而发生分解住院的可能。
全市各DRG组中平均再住院率近3%的超过千例，主要为呼吸、消化、血液等系统恶性肿瘤，无合并症与伴随病的心梗、肝硬化等。FR25、GS15、HT25、LR15、TR19、TS15、HT15、JR15、RV25、XZ13、XZ15组考虑存在低标准住院的情况，尤其是后5组，权重低(0.6-0.86)，且死亡率低(0%或1%)，但再住院率却均大于3%，说明存在轻症病例反复住院。(详见《中国医疗保险》2016年第3期)